REVISIONES DE TEMA.

IMPORTANCIA DE LA CREACIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA ESCALA ABREVIADA DEL CRECIMIENTO. 

El desarrollo de un niño va mucho más allá de los cambios netamente biológicos,  los cuales podríamos categorizar como crecimiento, a diferencia de este último, el desarrollo puede abarcar otros aspectos de diferenciación de la forma o función incluyendo los cambios emocionales y sociales preferentemente determinados por la interacción con el ambiente,  a lo largo de nuestro ciclo vital los cambios en la función van desde el nivel molecular hasta la compleja interacción de las modificaciones sociales y físicas asociadas con la niñez,  existen muchos factores interrelacionados que influyen para que el individuo alcance su máximo potencial biológico.

Las primeras experiencias de un niño, los vínculos que forman con sus padres y sus primeras experiencias educativas, afectan profundamente su desarrollo físico, cognitivo, emocional y social en el futuro, desde que nacemos nos encontramos expuestos a una serie de cambios que potencializan cada uno de nuestros sistemas, especialmente el sistema nervioso, el cual se va desarrollando y permite que muy pronto comencemos a aprender cosas acerca del mundo que nos rodea, incluidos los periodos pre natal, perinatal y post natal; Muchos de estos cambios se pueden observar fácilmente; otros, por el contrario, sólo se pueden apreciar después de una detenida observación y análisis del comportamiento del niño, sin embargo, la explicación y comprensión del desarrollo humano no se logra simplemente acumulando información respecto a los cambios observados en el comportamiento, sino que es imprescindible elaborar conceptualizaciones que permitan entender la naturaleza y secuencialidad de estos cambios, los procesos subyacentes, identificar las leyes que los rigen y establecer los factores que determinan las grandes diferencias individuales que caracterizan a los seres humanos, precisamente de todos estos aspectos se ocupan las diversas teorías. 

El aporte de la psicología del desarrollo nos ayuda a comprender mejor la evolución de la conducta, la capacidad de integración e interacción y el grado de socialización de un sujeto desde su infancia hasta su madurez, existen diferentes niveles de socialización según las diferentes etapas y exigencias del medio humano,las cuales a su vez han variado a raíz de los cambios en los patrones culturales. Es interesante observar una creciente preocupación de los autores por el estudio directo del niño en su ambiente, lo cual a pesar de la heterogeneidad de los planteamientos teóricos, ha permitido un mayor acercamiento en la identificación de los factores determinantes del desarrollo. 

¿QUÉ ES LA ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO?

Es un instrumento elaborado para valorar algunas áreas que hacen parte del proceso de desarrollo en el proceso pediátrico, ha sido elaborado debido a que es una herramienta que permite realizar inferencia y detección de posibles alteraciones que se pueden dar durante este proceso en el niño,  se aplica a nivel nacional en menores de 5 años , siendo esta una edad de vital importancia durante el ciclo vital del ser humano. 

¿QUÉ ABARCA LA ESCALA? 

El desarrollo infantil es un proceso que abarca diferentes variables, ya que no solo va desde lo biológico, sino que ademas este se ve influenciado por diferentes patrones de estimulacion sociales y culturales, por lo cual es bastante complejo realizar una escala que valore a profundidad cada uno de estos aspectos, sin embargo mediante el uso de la escala abreviada del desarrollo se busca al menos destacar los aspectos mas relevantes que nos den indicios de posibles alteraciones en las diferentes dimensiones que pueden verse afectadas durante el desarrollo de un niño , para la decisión sobre que variables se debían incluir en la escala para valorar la mayor cantidad de aspectos posibles, se realizo una revisión teórica. 

CONDICIONES ADECUADAS PARA LA APLICACIÓN DE LA ESCALA.

• Acompañamiento materno.
• Indicarle a la madre que debe dejar que el niño realice solo las actividades para una adecuada valoración
• Evitar interrupciones
• En el caso del examen de niños menores de un año, lo ideal es trabajar sobre una camilla o mesa abollonada; con los niños entre 12 y 24 meses es preferible una colchoneta o tapete en el piso, para los niños mayores deberá disponerse de una mesa y sillas apropiadas en la cual puedan ubicarse cómodamente la madre, el niño y el examinador. 
• Permitir la adaptación del niño antes de iniciar.
• No forzar al niño para la implementacion de la escala.
• No regirse bajo el tiempo, ya que es dispendioso aplicarla inicialmente
• La aplicación del orden de las diferentes áreas debe ser flexible
• Deben valorarse los items anteriores, en caso de no ser positivos los resultados de los correspondientes a la edad. 

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 

Para realizar un adecuado diagnóstico acerca de alteraciones en el patrón de desarrollo del paciente pediátrico, no solamente debe tenerse en cuenta el resultado de la tabla, aunque en definitiva es de gran ayuda y logra un enfoque preventivo y de diagnóstico precoz, como ya se mencionó anteriormente no incluye en su totalidad todos los aspectos que determinan el desarrollo por lo cual es importante resaltar que deben correlacionarse otros datos con la historia clínica del paciente. 

Tener en cuenta: 

• En términos generales, se espera que el niño apruebe la mayoría de los ítems ubicados en el rango de edad. Si se observan casos en los cuales el niño falla en la mayoría de estos ítems, e incluso en otros de un rango de edad inferior, es posible sospechar que estos niños están evolucionando más lentamente de lo que se espera de acuerdo con su edad, recomendándose un seguimiento especial en estos casos, máxime cuando se observen otros indicadores de riesgo en la historia clínica.

• Es necesario establecer si el niño falla en la mayoría de los ítems de una sola área, o si por el contrario, esto sucede en todas. Lo anterior permitirá precisar si se trata de un problema específico o de una tendencia a un retardo generalizado.

• Cuando se observa que el niño falla en los ítems del rango de edad en el que se encuentra, pero no en los anteriores a estos, significa que está acorde, ya que si ha mantenido un progreso. 

• Para comparar los resultados obtenidos por el no y lo que es normativo, ubíquese en las tablas finales que ofrece el documento que contiene la tabla internacional, la cual que adjuntara más adelante,  relaciónelo con el área que se valoro es decir, lenguaje, social, motor grueso y motor fino, ubique en columna correspondiente a cada área el percentil normativo correspondiente al puntaje obtenido por el niño, lo esperado es que se encuentre dentro del  percentil 50.
• Si el menor se encuentra en un riesgo alarmante en su estado de desarrollo, es importante no referirse a la madre en términos despectivos, ofensivos o que puedan alterar sus mecanismos de defensa, debe explicarse las conductas a seguir y ofrecer en las mejores palabras toda la ayuda posible. 

CALIFICACIÓN Y REGISTRO DE LOS DATOS 

En este paso del proceso, se registrara, si efectivamente el ítem ha sido o no observado, para lo cual se emplearan una serie de códigos, el cual deberá ser utilizado para cada uno de los ítems que abarca la escala.

SI HA SIDO OBSERVADO O REFERIDO POR LA MADRE	CODIFIQUE  1
SI NO HA SIDO OBSERVADO	CODIFIQUE 0

• Para obtener la calificación global de cada área, contabilice el número de ítems aprobados (calificados con 1), sume el número de ítems anteriores al primer ítem aprobado y obtenga así el puntaje para cada área (Motricidad gruesa, Motriz fino adaptativa, Audición y Lenguaje, personal Social).

• IMPORTANTE: NO CONTABILICE EL ITEM 0, ES UN ITEM DE BASE PARA LOS NIÑOS MENORES DE UN MES. 


• Para obtener el puntaje total en la escala sume todos los puntajes parciales obtenidos en cada una de las áreas. Igualmente coloque este dato en las casillas correspondientes, que ya se encuentran asignadas en la escala.

Para facilitar la evaluación se ha elaborado una tabla resumen, la cual permite hacer una ubicación rápida del rendimiento del niño con respecto a su grupo normativo. Esta tabla permite detectar con facilidad a los niños de alto riesgo que se ubican en la COLUMNA DE ALARMA.

ÁREAS QUE EVALÚA LA ESCALA

AUDICIÓN Y LENGUAJE 

Evolución y perfeccionamiento del habla y el lenguaje: orientación auditiva, intención comunicativa, vocalización y articulación de fonemas, formación de palabras, comprensión de vocabulario, uso de frases simples y complejas, nominación, comprensión de instrucciones, expresión espontánea.

PERSONAL SOCIAL 

Procesos de iniciación y respuesta a la interacción social, dependencia-independencia, expresión de sentimientos y emociones, aprendizaje de pautas de comportamiento relacionadas con el autocuidado.

MOTOR ADAPTATIVO GRUESO

Maduración neurológica, control de tono y postura, coordinación motriz de cabeza, miembros, tronco.

 

MOTOR ADAPTATIVO FINO 

Capacidad de coordinación de movimientos específicos, coordinación intersensorial : ojo-mano, control y precisión para la solución de problemas que involucran prehensión fina, cálculo de distancias y seguimiento visual.

BIBLIOGRAFÍA

Secretaria de Salud, escala abreviada del desarrollo. Disponible en : http://www.envigado.gov.co/Secretarias/SecretariadeSalud/documentos/Prestacion%20de%20servicios/ciclo%20de%20capacitaciones/crecimiento%20y%20desarrollo/ESCALA%20ABREVIADA%20DE%20DESARROLLO%20UNICEF%20COLOMBIA.pdf

PROBLEMAS VISUALES

FIMOSIS 

Definición: Es la incapacidad para retraer completamente el prepucio detrás del glande. 

Tipos de fimosis 

FISIOLÓGICA	PATOLÓGICA
Al momento del nacimiento, el prepucio esta adherido por su parte mucosa al glande de manera normal.	Es un proceso de cicatrización patológico del prepucio distal, puede ser ocasionado por alguna de las siguientes presentaciones:
	BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE    Es una enfermedad cutánea crónica, descrita por primera vez por Stuhmer en 1928 en Alemania, en la actualidad Su etiología es desconocida, aunque se plantea su patogenia en relación a factores infectológicos, autoinmunitarios y ambientales, representa dentro del 10 al 90% de los pacientes con fimosis, está caracterizada por una progresiva induración y queratinización nacarada de los tejido
	ESTRECHEZ ANULAR En esta patología, no es posible desplazar el prepucio debido a que hay presencia de un anillo estrecho debajo del glande, el cual lo comprime y que en caso de ser prolongado ocasionara parafimosis, en donde el glande se inflama, comienza a doler e incluso puede necrosarse.
	ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES A la edad de 4 a 5 años inician lo que se conoce como erecciones intermitentes, lo que permite que el prepucio se desprenda del glande, sin embargo este proceso puede tornarse patológico cuando a medida que se da el desprendimiento ocurren queratizaciones del epitelio interno dando evidencia a adherencias balanoprepuciales, las cuales posteriormente pueden impedir la retracción total del prepucio.

Complicaciones

Balanitis

Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene deficiente de la zona, los gérmenes que con mayor frecuencia lo causan son:  la E. Coli y el Proteus Vulgaris,  se presenta principalmente entre los 2 y los 4 años, cuando aún existe un prepucio. 

Dentro de sus signos y síntomas podemos encontrar:

• Eritema y edema del prepucio
• Salida de secreción purulenta 

Tratamiento 

• Lavado adecuado del espacio balanoprepucial con suero fisiológico durante dos a tres días
• Uso de analgésicos y anti inflamatorios que disminuyen los síntomas
• Uso de antibióticos en aquellas circunstancias en las que exista compromiso de otros tejidos.
• La circuncisión puede estar indicada cuando ya hay un gran historial de balanitis recurrentes. 

Parafimosis

Es una inflamación aguda del prepucio debido a la presencia de estrechez anular, ya que al ocasionar presión, genera edema y dolor intenso, en la mayoría de los casos y dependiendo de las horas de evolución, se puede tratar mediante una maniobra manual que consiste en aplicar una presión constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el desplazamiento del prepucio hacia distal, sin embargo este no es muy recomendable debido al dolor que puede ocasionar, dejando como la mejor recomendación el uso de la circuncisión o la prepucio plastia, la cual se realiza bajo anestesia general. 

TRATAMIENTO

Observar el siguiente video:

https://www.youtube.com/watch?v=e_qH5A15aQ8

La circuncisión es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en niños, el inicio de su uso surge por razones religiosas, culturales y médicas.

Este procedimiento consiste en la remoción quirúrgica de la totalidad o parte del prepucio del pene, su uso a nivel medico está relacionado con la presencia de infecciones, heridas o complicaciones en el estado del prepucio, en la infancia la realización de esta práctica puede ser riesgosa ya que en edades menores las complicaciones son más predominantes, así que no debe realizarse sin la presencia de una razón médica necesaria, dentro de sus indicaciones absolutas pueden encontrarse las patologías ya observadas anteriormente como estrechez anular, o parafimosis, siempre y cuando se haya clasificado el grado de estas y ya no se observe otra solución viable.

COMO SE LLEVA A CABO EL PROCEDIMIENTO 

• Se realiza con anestesia local en el pene antes del procedimiento comience. La anestesia se puede inyectar en la base del pene, en el cuerpo de éste o se puede aplicar como crema.
• Se hala el prepucio desde la cabeza del pene y se sujeta con un dispositivo de plástico o metal similar a un anillo, si el anillo es de metal, se corta el prepucio y se retira dicho dispositivo metálico. La herida sana en 5 a 7 días.
• Si el anillo es de plástico, se ata un pedazo de sutura firmemente alrededor del prepucio, lo cual empuja el tejido dentro de un surco en el plástico sobre la cabeza del pene. Al cabo de 5 a 7 días, el plástico que cubre el pene cae por sí solo, dejando la circuncisión completamente cicatrizada.
• En niños mayores y adolescentes, la circuncisión casi siempre se hace bajo anestesia general, mientras el niño está completamente dormido. Se extirpa el prepucio y se sutura sobre la piel restante del pene. Se utilizan suturas absorbibles para cerrar la herida, las cuales serán absorbidas por el cuerpo al cabo de 7 a 10 días. La herida puede tardar hasta 3 semanas para sanar.

CRIPTORQUIDIA

Definición: Ausencia de al menos uno de los testículos en el escroto,  puede ser unilateral o bilateral.

TIPOS

TESTÍCULOS NO DESCENDIDOS  CONGÉNITOS	TESTÍCULO  ECTÓPICO	TESTÍCULOS NO DESCENDIDOS ADQUIRIDOS	TESTÍCULO  AUSENTE	TESTÍCULO EN ASCENSOR
Los testículos se encuentran fuera de la bolsa escrotal, en algún lugar del trayecto escrotal, inguinal o abdominal.	El testículo se encuentra fuera del trayecto normal del descenso, es decir puede estar a nivel subcutáneo (perineal o pubopeneano) o escrotal contralateral.	Son aquellos que han descendido durante el primer año de la vida y posteriormente han re ascendido, pueden ser causados a raíz de la asistencia del proceso vaginal que impide el crecimiento del cordón espermático que permanece corto en relación al crecimiento del niño, y retrae al testículo.	También denominado anorquia, puede ser uni o bilateral, este se diagnostica cuando no es posible encontrar la gónada incluso tras el empleo de las pruebas complementarias, y de la cirugía.	Es aquel que permanece en el conducto inguinal y bien espontáneamente o con maniobras manuales se desciende con facilidad al escroto donde queda alojado.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Es importante explorar en un ambiente cálido
• y con las manos templadas
• Tener en cuenta a la madre en la valoración
• El niño debe estar en posición decúbito supino con las piernas flexionadas y en abduccion completa.
• Se puede recurrir a la posición de taylor en la que el nino esta sentado y con las piernas cruzadas, lo que disminuye el reflejo cremásterico
• Desarrollo del escroto, normal o hipoplásico
• Evaluar el tamaño, consistencia y la movilidad
• del testículo.
• Deben inspecionarse y palparse las localizaciones mas frecuentes del mal descenso.
• Características del cordón espermático (si está engrosado debemos pensar en un saco 
  herniario permeable o en la persistencia 
  del conducto peritoneo-vaginal).
• Examinar y explorar el hemiescroto contralateral.

REPERCUSIONES

• Fertilidad.
• Desarrollo de cáncer de testículo:Debido a la persistencia de formas inmaduras de células germinales que desarrollan el carcinoma y la diferencia de temperatura entre el lecho escrotal y la cavidad abdominal, que es de un grado centígrado, y este aumento de temperatura podría alterar el desarrollo del testículo.

TRATAMIENTO 

ORQUIDOPEXIA

La orquidopexia es una intervención quirúrgica que consiste en localizar el testículo, descenderlo y ubicarlo en la bolsa escrotal, los testículos que permanecen un tiempo demasiado prolongado fuera de la bolsa escrotal pueden generar atrofia por lo cual en medio de esta cirugía en ocasiones es necesario extirparlo a lo que se le denomina orquitectomia.

Esta cirugía se realiza bajo anestesia general y usualmente el corte se realiza a nivel inguinal, debido a que es la zona en la que existe mayor alojamiento de los testículos.

Es un tratamiento ambulatorio, aproximadamente su postoperatorio dura de 1 a 3 días. 

Bibliografía: 

• Campoy. Jl, Lechuga. AM, Criptorquidia, Asociación Española de Pediatría. Disponible en:https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/03_criptorquidia.pdf
• Generalitat Valenciana de Salud, Orquidopexia. Disponible en: http://www2.san.gva.es/comun/ciud/docs/pdf/urologia32c.pdf

                                           ESCABIOSIS 

Definición: 

• La escabiosis o sarna es una infección contagiosa, antiguamente conocida desde la edad media, en donde su incidencia era de carácter epidémico, y sus mayores épocas de virulencia eran las guerras, causando incluso un mayor número de muertes que las mismas contiendas.
• Esta enfermedad es ocasionada por el\ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, su incidencia varía mucho dependiendo del entorno, suele manifestarse usualmente en menores de 5 años durante la época invernal, debido a que estos artrópodos buscan por lo general zonas de calor.

Mecanismos de transmisión: 

• Se contagia por contacto directo de piel con piel 

• A través de fómites (sábanas, toallas y ropas). 

• Contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var. canis).

Patogenia: 

El periodo de incubación de la sarna es de 1 a 3 semanas. Las hembras del parásito que son de  5 a 15 miles de millones,  son capaces de poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana ,  los ácaros alcanzan el estadio adulto en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo, a los 15 días ocurre la maduración y muerte de los machos. 

Clínica:

ADULTOS	NIÑOS
El síntoma fundamental es el prurito de predominio nocturno que suele afectar a varios miembros de una familia o comunidad cerrada. Inicialmente es localizado y en pocos días se generaliza.	En lactantes menores de 2 ó 3 meses, el prurito puede estar ausente.
Las lesiones consisten primero en una elevación lineal de la piel de pocos milímetros de longitud que corresponde al túnel subcórneo excavado por la hembra del ácaro, capaz de desplazarse unos 5 mm cada día. Al final del mismo existe una pápula o vesícula de 2-3 mm de diámetro, donde se localiza el parásito.	En niños pequeños es frecuente observar pápulas, pústulas y vesículas.
En pacientes inmunodeprimidos, especialmente afectos de SIDA, o tratados con corticoides tópicos o sistémicos de forma prolongada es posible observar infestaciones masivas que provocan lesiones hiperqueratósicas en manos y pies (sarna noruega o costrosa), acompañadas de adenopatías, eosinofilia y escaso prurito.	En los niños pequeños las lesiones predominan en el cuero cabelludo, en el cuello, en la cara, en los pliegues, en las palmas y en las plantas.

Variantes

CLASICA	COSTROSA	NODULAR	INCÓGNITA
En esta lesión es por lo general poco evidente y se caracteriza por una línea ondulada blanca o gris de unos pocos milímetros, hasta 1 cm de largo. Los sitios más comprometidos son: En lactantes son manos pliegues interdigitales, pies y piel cabelluda, seguidos por tronco, piernas y brazos. En preescolares (2-6 años) las lesiones suelen involucrar manos especialmente pliegues interdigitales, pies, tronco y extremidades, mientras que en escolares se observan tronco y extremidades	También denominada como sarna noruega, debido a que su descubrimiento se originó en dicho país. Se caracteriza por una grave infestación de ácaros, por lo que es altamente contagiosa. Su presentación clínica consiste de placas queratósicas de aspecto costroso, agrietado y fisurado, pero con prurito de mediana o escasa intensidad Suele afectar pacientes inmunocomprometidos, diabéticos, con neuropatías o pacientes con afecciones psíquicas o físicas, como por ejemplo pacientes con síndrome de Down.	La variedad nodular es la menos común (7% de los casos), se manifiesta con nódulos eritematosos o pardos de hasta 2 cm de diámetro, que afectan glúteos, genitales, escroto, ingles o axilas. Se ha sugerido que esas lesiones son una reacción de hipersensibilidad a los productos de secreción del ácaro más que a la presencia del mismo.	Debido a que los síntomas están enmascarados por el uso indiscriminado de esteroides. Se caracteriza por prurito intenso, molesto y de predominio nocturno, a los 10 a 30 días después de la infestación, aunque puede manifestarse apenas 1 día después en casos de reinfestación.

Diagnóstico:

•Clínica
•Anamnesis
•Exploración física
•El diagnóstico de certeza se obtiene visualizando el ácaro, sus heces o los huevos, lo que puede hacerse depositando una gotita de tinta en un extremo.
•Prueba de Muller: Depositar una gota de aceite en la piel, rascar la pápula acarina con un bisturí del número 15 y realizar una ex tensión en un portaobjetos.
•Examen microscópico: El Sarcoptes scabiei tiene una forma hemiesférica y 4 pares de patas.
•Dermastoscopia.

Tratamiento: 


IMPORTANTE 

•El tratamiento de la sarna lo realizarán el niño afectado, las personas que conviven en su misma casa y sus contacto íntimos («piel con piel»), a pesar de estar asintomáticos. 

•Aislamiento en ambientes hospitalarios.

•Valoración adecuada para establecer el tipo de tratamiento a seguir.

•Se aplicará una capa fina de escabicida en toda la superficie cutánea, desde el cuello hasta las palmas y plantas, con especial énfasis en los espacios interdigitales, muñecas, codos, axilas, mamas, glúteos, zona periumbilical y genitales. 

•En los niños menores de 2 años y en inmunodeprimidos también se incluirá el cuero cabelludo. Los ácaros pueden esconderse bajo las uñas, especialmente en la sarna noruega, por lo cual deben recortarse bien y tratarse exhaustivamente. 

LAS PRINCIPALES OPCIONES PARA LA SARNA INFANTIL

•El azufre ha sido durante más de un siglo un escabicida eficaz y barato, que se sigue empleado en muchas zonas del mundo. Se utiliza azufre precipitado al 6-10% en una base lavable (pasta al agua) o en vaselina, aplicado durante 3 noches consecutivas, realizando un lavado a las 24 horas de la última aplicación. 

•La Permetrina, hace parte de los últimos escabicidas comercializados, con gran eficacia y seguridad, su mecanismo de acción consiste en su actuación sobre las membranas de las células nerviosas, retrasando la polarización y provocando la parálisis y la muerte del parásito, este se puede administrar sola o en conjunto con a butóxido de piperonilo, el lindane, el azufre y el crotamitón. 

•Una aplicación de crema de permetrina al 5 % durante 8 ó 12 horas tiene una eficacia próxima al 90 %, similar al lindane y superior al crotamitón. 

•El lindane (hexacloruro de gammabenceno), en forma de cremas o lociones al 1%, continúa siendo una alternativa terapéutica válida para la sarna, a pesar de su posible toxicidad y de la aparición de resistencias. El preparado permanecerá en contacto con la piel durante 6 ó 12 horas y después se lavará. Se recomienda evitarlo en niños menores de 10 años, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y si existen alteraciones de la barrera cutánea (por ejemplo, eritrodermias o ictiosis) o trastornos neurológicos. 

•La crema de crotamitón al 10 % (1 ó 2 aplicaciones separadas por 24 horas y lavado a los 2 ó 3 días después del último tratamiento) es antipruriginosa y su eficacia es próxima al 60 

•El Benzoato de Bencilo al 20-25 % en un vehículo alcohólico o en emulsión, sólo o asociado con sulfiram al 25 %, se aplicará durante 6 ó 12 horas en niños menores de 5 años y durante 2 días consecutivos a partir de esta edad. Sus principales inconvenientes son la neurotoxicidad (similar a la del lindane), su mal olor y la intensa irritación que provoca en las pieles sensibles y en las mucosas.

•La Ivermectina es un antihelmíntico eficaz y seguro frente a la oncocercosis, que ha demostrado ser un escabicida excelente administrado por vía oral en una dosis única de 200 µg/kg, incluso en pacientes con sarna noruega. En casos rebeldes, se puede administrar una segunda dosis al cabo de 2 semanas. No obstante, debemos recordar que a pesar de que se utiliza para el tratamiento de la sarna en animales, no debe administrarse en niños menores de 5 años y que la sarna humana no es una indicación aprobada. 

•Para los nódulos postescabiósicos son útiles los corticoides tópicos o intralesionales, preparados con alquitrán (evitando la zona escrotal), antihistamínicos y/o corticoides orales durante 7-10 días. 

•Para la dermatitis irritativa se administrarán emolientes, corticoides tópicos y antihistamínicos orales. Si existe sobreinfección de las lesiones cutáneas se pautarán antibióticos orales (amoxicilina más ácido clavulánico, cloxacilina o eritromicina).

Diagnósticos de enfermería:

• Protección ineficaz relacionado con prurito evidenciado por por lesiónes en la piel, eritema, dermatitis 
• Deterioro de la integridad tisular relacionado con daño tisular por microorganismo patógeno evidenciado por por lesiónes en la piel, eritema, dermatitis y raspado cutáneo positivo para Sarcoptes scabiei 
• Insomnio relacionado con malestar físico evidenciado por por disminución en la frecuencia y profundidad del sueño, cansancio, fatiga, irritabilidad
•  Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológicos  evidenciado por  fascies de dolor, reactividad a la palpación y manifestación verbal del dolor

Cuidados de enfermería: 

•Realizar aislamiento sobretodo en la variedad costrosa 
•Educar al paciente acerca de la enfermedad a u su transmisión para que lave y use insecticidas en su casa evitando la reinfección.
•Valorar los casos de prurito nocturno constante y hacer un diagnóstico diferencial.
•Educar al paciente acerca del lavado de sus tendidos (3 días)
•Vigilar el efecto farmacológico del tratamiento
•Administrar antihistamínicos para disminuir el prurito
•Realizar aislamiento protector a pacientes inmunocomprometidos
•Vigilar y educar acerca de la adherencia farmacológica.
•Educar acerca de la exposición solar para evitar hiperpigmentación de la piel
•Aplicar normas de bioseguridad al administrar la terapia farmacológica, y educar a la familia sobre la misma. 

Bibliografía

• Asociación Espa;ola de Pediatría, Escabiosis. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/escabiosis.pdf
• Prada.I, Escabiosis.

PIE PLANO

El pie plano es una condición clínica caracterizada por la desaparición o no formación del arco plantar, esta puede presentarse en diferentes formas como: Pie plano flexible, pie plano valgo, pie plano cavo valgo, pie plano asociado a escafoides accesorio, pie plano por coalición tarsiana y pie plano astrágalo vertical congénito. Dentro de las deformidades más comunes en el pie infantil podemos encontrar el pie equino, varo, aducto y cavo. 

ETIOLOGÍA

La mayoría de los pies planos son provocados por conexiones articulares laxas y grasa del bebé entre los huesos del pie. Estas afecciones hacen que el arco se caiga cuando su hijo se pone de pie. Por este motivo, a veces al pie plano se lo llama "arco caído". Puede parecer que los pies tienen arcos cuando su hijo está sentado o cuando el dedo gordo está flexionado hacia atrás, pero el arco se aplana cuando el niño pone peso en el pie.

Hereditario, alteraciones óseas congénitas como malformaciones, por ejemplo astrágalo vertical, sinóstosis óseas, escafoides supernumerarios

Alteraciones neuromusculares como inflamacion o retracción del tendón de Aquíles, parálisis espástica, poliomielitis.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Dolor, sensibilidad o calambres en el pie, la pierna y la rodilla.
• Inclinación del talón hacia afuera.
• Torpeza o cambios en la forma de caminar
• Dificultades con los zapatos.
• Energía reducida cuando participa en actividades físicas

CLASIFICACIÓN

                             
Pie plano flexible

Este tipo de pie es muy frecuente en niños con una mejoría progresiva en el crecimiento,  se hace evidente cuando el niño esta parado y desaparece cuando el niño se pone puntas, no causa dolor, se sugiere el uso de un arco de soporte en el zapato para que haya menor fatiga, generalmente su origen es congénito y está determinado genéticamente. 

Pie plano rígido

Está provocado por una unión anómala entre huesos del pie, lo que conocemos como sinostosis tarsiana, esto provoca una alteración de la movilidad y un pie plano doloroso, en esta variedad el pie del niño es completamente plano, rígido y poco móvil por lo que se debe realizar estudios de rayos X para determinar el tipo de tratamiento que puede ir desde aditamentos para el pie hasta cirugía. 
                                 

Pie equino varo


El pie esta en flexión plantar y su eje tiende  a seguir el de la pierna, es una deformidad que requiere un tratamiento muy precoz, casi podría decirse urgente ya que cuanto más tiempo pase, la retracción y la deformidad se agrava y quedan más secuelas. Lo idóneo es tratarlo en las primeras 48 horas de vida.

En un pie equinovaro se producen las siguientes alteraciones:

- La relación del astrágalo con el escafoides se pierde.
- El escafoides se hipertrofia en su parte interna.
- El astrágalo se desvía, el ángulo entre los ejes de calcáneo y astrágalo disminuye (<15º)
- Retracción del escafoides por el tibial posterior (recordar que el tibial posterior se inserta en la parte interna
del escafoides, por eso al retraerse luxa el escafoides y lo separa del astrágalo).
- En general existe retracción y desviación de los tendones de la parte interna del pie: flexor común y flexor

largo de los dedos, así como del aductor del primer dedo. Esto contribuye a mantener la deformidad.

Pie plano valgo

Son los pies ideopáticos que van a continuar siéndolo en la vida adulta, la huella plantar persiste plana después de los 6 a 8 años, pueden ser ocasionalmente dolorosos de forma intermitente, que pueden mejorar con el uso de plantillas.

Pie plano cavo 

La cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el talón se encuentra elevado  y la punta del pie descendida.

Pie plano cavo valgo

Es un pie que tiene presentación de cavo, con una curvatura marcada, pero que sin embargo al estar acompañada del aumento del peso, puede aparentar ser una pie valgo flexible, su tratamiento dependerá de la sintomatología.

GRADOS DEL PIE PLANO

Grado I: Aparece una ampliación del apoyo externo de la bóveda plantar.

Grado II: 

Hay un contacto del borde interno del pie: es como si hubiera cedido el arco interno, pero sin que haya caído la bóveda plantar.

Grado III: 

Desaparece completamente la bóveda planta.

Grado IV: 

Corresponde al pie en balancín, es mayor el apoyo de la bóveda que el apoyo anterior y posterior del pie.

DIAGNÓSTICO

• Clínica
• Valoración física
• Radiografía

TRATAMIENTO 

En el caso del pie plano flexible, no requiere de un tratamiento quirúrgico ni con plantillas, ya que modifican el apoyo de la planta del pie en el momento que el niño pone el peso encima. Sin embargo, no se ha demostrado que tengan efecto en corregir la altura del arco longitudinal interno ni ninguno de los otros trastornos de alineación del pie plano flexible.

, se prefiere

 estimular el desarrollo de la musculatura propia del pie mediante ejercicios como caminar de puntillas, o más sencillo, caminar descalzo por casa.

Métodos ortopédicos: 

Manipulación suave, precoz y correctiva, la cual se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la corrección del cavo, el varo y la supinación, deben repetirse todos los días, o una a dos veces a la semana, sin interrupción. Cada sesión de maniobras va seguida de control radiográfico y yeso, que fija la posición conseguida. 

Métodos quirúrgicos:

Este tratamiento requiere en gran medida de: 

• Grado de perfección de la reducción de las deformidades.
• Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad.
• Grado de funcionalidad del pie ya corregido: Estado trófico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptación en los momentos de la marcha, carrera, entre otros.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

• Realizar valoración de marcha del niño
• Valorar Talla con respecto al peso para descartar obesidad 
• Indicar dieta baja en grasas
• Indicar ejercicios de estiramiento de talón de Aquiles ( Andar en puntas)
• Fortalecer los flexores plantares ( Andar descalzo)
• Educar respecto al uso adecuado de calzado y su uso el cual debe ser: Debe tener un espacio de 1 cm. Entre el primer y ultimo dedo, ancho y alto de antepié para que no comprima los dedos, el tacón de 2 cm ya que permite que el peso del cuerpo se reparta en forma equitativa entre el ante y el retropié, taco de base ancha para dar estabilidad a calcáneo, suela flexible que permita la marcha de talón punta y material flexible y poroso

BIBLIOGRAFÍA

• García, JL, Sanchez, A, El pie plano, las recomendaciones del traumatólogo infantil al pediatra. Disponible en:http://scielo.isciii.es/pdf/pap/v13n49/colaboracion1.pdf
• Boffino.L ,  Melendez.I, Rodríguez. A , Pie Plano.  Disponible en:http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/pie_plano_pediatrico.pdf
• Rodríguez. K, folleto y presentación.

                                 DISPLASIA DE CADERA

Es una de las enfermedades ortopédicas más comunes, afectando a un 0.1 a 3 % de la población,  es una alteración en la relación entre el cótilo y la cabeza femoral,  puede presentarse en forma aislada o ser manifestación de alguna enfermedad neuromuscular o síndrome malformativo. La displasia de cadera debe ser  diagnosticada y tratada de manera precoz, de lo contrario evoluciona hacia una forma más grave,  no obstante, un porcentaje de ellos puede ir a la resolución espontánea. 

Factores de riesgo

Sexo femenino
Macrosomía fetal
Factores hereditarios
Laxitud articular
Presentación pélvica
Madre primigestante
Oligohidramnios

Etiología

Es muy manifiesto el carácter familiar, posiblemente por irregular desarrollo del techo cotiloideo, dato de gran valor al efectuar la historia clínica del recién nacido.

•Mayor incidencia entre hermanos y familiares en primer grado debido a la laxitud de los ligamentos.

Factores tanto mecánicos como fisiológicos por parte de la madre y el niño

•Restricción del espacio intrauterino

Factores ambientales que producirán la inestabilidad de la cadera y la subsiguiente luxación. 

•Forma de levantar y arropar al niño

Hormonal


•Relación con los estrógenos, progesterona y relaxina, por lo cual esta alteración se presenta mayoritariamente en las niñas, ya que vienen predispuestas a este tipo de hormonas, mientras que el sexo masculino no. 

Tipos de luxaciones

Teratológica: También denominada embrionaria, es de incidencia mínima y difícil tratamiento, se desarrolla en etapas tempranas del desarrollo, por lo cual el desarrolla cambios adaptativos de la pelvis y cabeza del fémur.

Típica o fetal: La enfermedad de la cadera de un niño por lo demás sano, a su vez de subdivide en otros tres tipos:

• Cadera luxada: En ésta, la cabeza del fémur se encuentra completamente desplazada del acetábulo. En este tipo tiene más valor el acortamiento del miembro, la asimetría de los pliegues cutáneos posteriores y la limitación de la abducción. Tanto es así que ante una asimetría de pliegues glúteos debe solicitarse una ecografía de caderas.

• Cadera luxable: Entrada y salida de la cabeza femoral de la cavidad cotiloidea al realizar las maniobras de valoración.

• Cadera subluxable:  Es cuando la cabeza femoral no sale completamente de la cavidad cotiloidea al realizar las maniobras.

Diagnóstico clínico

Anamnesis

• Antecedentes
• Factores de riesgo

Exploración física

• Signo de Galeazzi : Presente hasta los 11 meses de edad Indica desplazamiento proximal de la cabeza femoral, pero no está presente en una afectación bilateral debido a que es un acortamiento aparente de una extremidad con desigualdad del nivel de rodillas cuando se unen los pies del niño colocado en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con las caderas y rodillas flexionadas.

• Pliegues: Este se realiza colocando a los niños en decúbito supino, la asimetría de los pliegues glúteos y de los muslos o en las niñas, la desviación de la vulva aparece en un 12% de los casos y se mantiene hasta el tercer mes.

• Signo de Piston: Se encuentra en los lactantes y es positivo cuando al niño, colocado en decúbito dorsal se le tracciona el miembro inferior en sentido distal y éste se desplaza con facilidad, pero al soltarlo vuelve a la posición que tenía antes de esta maniobra: repetido varias veces este procedimiento da la idea de un “pistón” funcionando, es comunmente frecuente en las caderas luxables.

• Maniobra de Ortolani y Barlow:

Ortolani: Con esta maniobra se pretende comprobar la reducción de una cadera previamente luxada.

COMO DEBE REALIZARSE:  Se debe hacer con el niño en decúbito supino, relajado y flexionando las caderas y rodillas 90 grados, fijado el muslo con el dedo pulgar, mientras el segundo y tercer dedo fijan el relieve del trocánter. Luego se abduce el muslo y se estira, presionando el trocánter hacia adentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación se escucha un “click” y se puede ver cómo resalta el muslo que se tracciona, sin embargo este puede ser relativo, por lo que no se debe orientar el diagnostico solo al sonido sino mas bien a lo que palpa como tal el explorador.

Barlow: Comprueba lo luxable de una cadera reducida.

COMO DEBE REALIZARSE:  El niño se coloca en decúbito supino con las caderas en abducción a 45 grados, mientras una cadera fija la pelvis y la otra se moviliza, suavemente en aducción y abducción, tratando de deslizarla sobre el borde acetabular, pretendiendo luxarla al aducirla al empujar con el pulgar el cuello del fémur hacia fuera y atrás, mediante presión axial sobre la diáfisis para luego reducirla en abducción.

Tras el periodo neonatal las maniobras de Ortolani y Barlow ya no deben realizarse por su baja sensibilidad y a partir del primer mes están contraindicadas por su riesgo de producir necrosis aséptica de cabeza femoral.

• Signo de Trendelenburg: Este debe realizarse con el niño en bipedestación al pedirle que se mantenga apoyado sobre el lado afectado usando un apoyo extra como por ejemplo la mano que debe colocarse al mismo lado, posteriormente se debe elevar la pierna no afectada doblando la rodilla. Luego, provocando la inclinación de la pelvis, cuando normalmente se eleva la nalga del lado que no se apoya, si la pelvis cae por debajo de una línea horizontal o no se puede mantener estable por 30 segundos la prueba es positiva indicando insuficiencia de los abductores de la cadera. Se debe tomar con reserva el resultado cuando hay dolor, falta de cooperación del niño, mal equilibrio y en niños menores de cuatro años.

• Signo de Lloyd Roberts:  A raíz de la dismetría de la cadera el niño apoya el pie plano del lado luxado, mientras el lado contralateral flexiona la rodilla.

Medios diagnósticos

Radiología	No permiten observar las alteraciones dinámicas que ocurren inicialmente al verse afectadas las estructuras cartilaginosas y ligamentosas. Su mayor sensibilidad para el diagnóstico de esta anomalía es después de que el niño tiene dos meses de edad. Tiene la ventaja de ser un examen sencillo, seguro para el paciente, económico y accesible en cualquier centro hospitalario.  La imagen normal de la articulación en la que el ángulo medial del cuello femoral se sitúa en el cuadrante inferior y medio, se encuentra alterado; se le encuentra en el área inferior y lateral, lo que identificaría una subluxación, de encontrarse en la parte superior externa sería una displasia de cadera.
Ultrasonografía	Permite con mayor claridad visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetábulo Su sensibilidad es del 100%. Difícil acceso En el primer mes de vida no descarta la posibilidad de que después pueda encontrarse una displasia de la cadera, por lo general se realizan estos en los siguientes casos:  1. Neonatos con factores de riesgo para la displasia de cadera, pero con exploración física normal: se hará ultrasonido de cadera entre la segunda y tercera semana de vida. 2. Recién nacidos con o sin factores de riesgo y examen físico anormal: ultrasonido de cadera al nacer. 4. Una indicación para ultrasonografía es en aquel niño en el que la radiografía de la pelvis es dudosa o es técnicamente deficiente en un niño con un examen físico normal.
Tomografía axial	Alta radiación Es útil para obtener una imagen que delinea mejor la anatomía de la cadera Útil para valorar y determinar anteversión o retroversión.
Artrografía	Proporciona información que no brinda ningún otro estudio, permitiendo ver los obstáculos que impiden la reducción cerrada y la inestabilidad persistente, como el síndrome de abducción limitada de la cadera o en caso de necrosis avascular.

Tratamiento

0-6 meses:
Los recién nacidos poseen un gran potencial de remodelación, con sólo mantenerlos en la posición que favorece la reducción (flexión y abducción) se logra un desarrollo óptimo de la articulación.

En esta etapa la cabeza del fémur es particularmente sensible a sufrir una necrosis avascular, por lo que hay que evitar inmovilizaciones rígidas. En esta etapa las caderas que muestran sólo inestabilidad por lo cual tienen buen pronóstico, se debe mantener la cadera en una posición estable colocándola en flexión de 90° y en abducción, para de esta forma se consiguir reducir el defecto. 

6 meses-1 año: Estos niños se deben someter a tracción durante tres semanas para disminuir la retracción de las partes blandas.  

1-4 años: El tratamiento a esta edad es la tracción y abducción.

IMPLEMENTOS: 

Arnés de Pavlik:  Consiste en una correa torácica, dos correas para los hombros y dos estribos, quedando las caderas en posición de flexión por encima de los 90º y abducción, permitiendo cierto grado de movimiento y
que la cabeza femoral se mueva en el acetábulo, moldeándoloy profundizándolo. Se requieren 3 meses de tratamiento para obtener resultados. 

Posición de Salter:  También llamada posición humana y consiste en flexión, rotación interna y abducción a 60º, lo que reduce el riesgo de necrosis avascular.

Férula de Tubingen:  Permite un control más cómodo respecto al arnés de Pavlik, en su utilización, deben evitarse posiciones en abducción forzada.

Dentro de otros métodos, podemos encontrar la férula o almohadón de Frejka, férula de Von Rosen y la férula de Craig.

Bibliografía:

• Avendaño.J, Macías. H,   Hernández. R, Desarrollo displásico de cadera (Developmental dysplasia of the hip). Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp2006/sp061g.pdf
• Jimenez. R, Luxacion congenita de cadera, Asociacion espa;ola de pediatria. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/48.pdf
• Rogriguez. P, folleto displasia de cadera.